전 국민의 절반 이상이 가입한 실손보험이 전면 개편을 앞두고 있다. 실손보험은 일부 실손 가입자의 과잉진료 등으로 보험사의 손실이 커지고 소비자는 보험료가 자꾸 인상되는 등 가입자 간 형평성에 불만이 커지고 있다. 이에 금융당국은 보험금 청구액에 따라 보험료를 할증하고 자기부담금을 올리는 방안으로 개편의 가닥을 잡고 연내 실손보험 상품구조 개편안을 발표할 예정이다. 앞으로 실손보험은 어떻게 바뀔까.<편집자주>

[한국뉴스투데이] 실손의료보험(이하 실손보험)은 지난 2003년 공적 건강보험의 보완형으로 도입됐다. 올해 가입자 수가 3800만명을 넘어선 가운데 국민건강보험이 보장하지 않는 환자의 본인부담 의료비를 보장해 주는 실손보험은 꼭 하나 가지고 있어야 하는 상품으로 자리잡았다.

하지만 지난해 보험회사들은 실손보험에서 2조원 넘게 손실을 봤고 올해 상반기 실손보험 손해율은 131.7%에 달한다. 고객이 낸 보험료보다 더 많은 보험금을 타간 것.

소비자 입장에서는 갱신시 보험료가 인상되는 불만이 있고 보험회사는 손해율이 높아지면서 판매를 기피하는 상품으로 전락했다. 이에 금융당국은 실손보험 구조를 전면 개편할 예정이다.

실손보험 지속 가능성‧가입자 간 형평성 우려

지난달 27일 보험연구원은 실손보험 제도 개선방안에 대한 각계 전문가와 소비자의 다양한 의견을 수렴하기 위한 실손보험 제도 개선 공청회를 열었다.

이 자리에서 최양호 한양대학교 교수는 실손보험 제도의 지속 가능성과 가입자 간 형평성 등이 위기를 맞았다고 밝혔다. 먼저 최근 실손보험 손해액이 급증하고 손해율이 상승하면서 제도의 지속성에 대한 우려가 제기됐다. 지난 2017년 121.3%인 손해율은 2018년 121.2%, 2019년에 133.9%로 계속 급증했고 올 상반기 손해율은 131.7%를 넘어섰다.

즉 실손보험 가입자들이 자신이 낸 보험료보다 더 많은 보험금을 타간 것. 문제는 과다 의료비를 청구하는 일부 가입자로 인해 나머지 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가된다는 점이다. 이는 가입자 간의 형평성 문제로 확대됐다.

정성희 보험연구원도 실손보험 제도의 안정성과 지속성, 가입자의 보험료 부담 형평성 등을 우려했다. 현재 실손보험은 보험료 산출 시 성, 연령, 상해등급 등 보편적인 인구구조 변수를 반영한다. 이에 가입자는 실제 의료 이용과 상관없이 동일한 보험료를 부담하기 때문에 본전 심리에 따라 불필요한 의료 이용이 생길 구조적 문제를 지니고 있다.

즉 의료 이용량과는 상관없는 보험금 구조로 일부 과다 의료 이용 고객이 생기고 있다. 실손보험 가입자 중 입원의 경우 연간 100만원 이상 청구자는 전체 가입자의 2~3%로 청구자는 9.5%에 불과하다. 90.5%의 가입자는 입원 관련 무청구자다. 외래의 경우 전체 가입자의 80% 이상이 무청구자거나 연간 10만원 미만의 소액 청구자다.

보장 구조 역시 미흡한 부분이 많다. 가입자 일부의 과다 의료 이용을 방지하기 위해 2009년 표준화 이후 자기부담금이 도입됐으나 아직 그 기능이 약하다. 또 지나친 소액 의료 이용 방지와 도덕적 해이 가능성이 높은 비급여의 통원 이용에 대한 적절한 통제가 가능하도록 최소 공제금액 조정 필요성도 제기됐다. 의료환경과 진료행태에 따라 능동적인 개편이 가능하도록 재가입주기의 단축 필요성도 제기됐다.

실손보험, 앞으로 어떻게 바뀔까

이에 보험연구원은 할인‧할증 방식의 보험료 차등제 도입을 제안했다. 실손 가입자의 개별 비급여 청구 실적을 반영해 할인이나 할증을 적용하자는 것. 이에 매년 실손 가입자의 비급여 청구 실적을 평가해 다음 년도 갱신보험료에 반영하는 방법이다. 무청구자의 경우 보험료를 할인해주고 소액청구나 적용 제외 대상에는 할인‧할증을 미적용 하는 등이다.

하지만 가입자가 보험료 할인단계를 유지하기 위해 필요한 치료를 기피하는 경우가 생길 수 있어 4대 중증질환자나 건강보험 산정특례 대상, 장기요양등급 대상 등의 충분한 의견 수렴이 필요하다.

이어 현재 포괄 보장 구조를 실질적인 의료비 기준인 급여(필수의료)와 비급여(비필수, 선택의료)로 운영하는 방법이 검토된다. 보장구조 역시 상해‧질병 구분 및 입원 통원을 통합하고 보장한도를 착한실손보험과 동일 수준으로 설정하자는 개선안이 나왔다.

특히 이번 개선안의 핵심은 자기부담금 상향 조정이다. 자기부담률 상향은 불합리한 의료서비스 이용 억제 등에 효과적이나 과도한 상향에 따른 가입자의 부담 증대, 유병력자 실손보험 급여 30%, 비급여 30%)과의 형평성을 고려해 각각 10%p 상향이 제시됐다. 소액 의료이용 등에 따른 공적 건강보험 재정악화 방지, 비급여에 대한 도덕적 해이 완화, 가입자의 부담가능한 수준 등을 고려해 급여와 비급여의 통원 최소 공제금액을 각각 1만원, 3 만원으로 의료기관 구분 없이 동일하게 적용하는 방안이 마련됐다.

또 의료환경 변화 및 건강보험 정책 추진에 대응하기 위해 재가입주기를 현행 15년에서 5년으로 단축 필요성도 제기됐다.

이처럼 여러 개선 방안에 대한 이야기가 오가는 가운데 금융당국은 의견수렴을 거쳐 연내 실손보험 상품 개편안을 발표할 예정이다. 이번 개편안은 기존의 가입자에게는 적용되지 않고 신규 가입자에게 적용된다. 이에 보험업계는 개편안이 마련되는 내년부터 새로운 실손보험 상품을 선보인다는 계획이다.

조수진 기자 다른기사 보기