[한국뉴스투데이] 보험업계에서 어린이보험 1위인 현대해상이 진단을 받은 가입자에 대해 보험금 지급을 주지 않는 사례가 속속 드러나 논란이다. 지난해 국감에서 발달지연 아동의 실손보험금을 우선지급하겠다는 약속까지 했지만 여전히 논란이 이어지고 있어 현대해상의 약속이 무색하다는 지적이 나온다.
지난 19일 MBC 보도에 따르면 지난해 7월 한 살 된 아들의 뇌성마비라는 진단을 받은 A씨는 현대해상에 진단금을 신청했다. A씨가 아들 이름으로 가입한 어린이종합보험은 뇌성마비 진단금 2000만원 특약이 신청돼 있었다.
하지만 현대해상은 진단 결과가 내부 기준에 미치지 못한다는 이유로 진단금 지급을 거부했다. 현대해상이 주장하는 뇌성마비의 기준은 '운동 발달 지연이 또래 평균보다 (정상아 50%) 3개월 이상 지체된 경우'로 보험사 지정 의료기관의 자문을 받아야 한다는 조건이 달려 있다.
하지만 어린이종합보험 약관에는 '한국표준질병사인분류'에 해당하는 질병으로, 전문의의 진단에 따른다‘고 명시돼 있을 뿐 현대해상이 주장하는 기준은 따로 적혀있지 않다. 현대해상이 약관에도 없는 기준을 내세우고 추가 자문을 요구하는 것으로 추측되는 부분이다.
또 또래에 비해 언어 발달이 늦어 2021년 발달지연 진단을 받은 B씨의 딸은 2년 가량 현대해상 실손보험금을 받아 매달 100만원 넘는 언어재활치료을 받아왔다. 하지만 지난해 말부터 현대해상이 발달지연 진단을 믿을 수 없다며 갑자기 보험금 지급을 중단하고 지정 병원에서 추가 자문을 받을 것을 요구했다.
이에 몇 달을 버티다 B씨는 결국 자문을 받았는데 치료가 무의미한 영구 장애라는 진단이 나왔다. 현대해상은 '영구 장애 진단 시 보험금 지급이 면책된다'는 약관을 근거로 보험금 지급을 중단했다. 그러나 약관에는 '치료 시작 후 일정 기간이 지나면 다시 의료자문을 받아야 한다'는 내용은 적혀 있지 않았다.
이와 관련해 현대해상은 “뇌성마비 어린이의 경우 내부 기준에 못 미치는 부분이 있어 36개월 정도 됐을 때 추가 의료자문을 요구했는데 부모님들이 자문을 거부한 상황”이라고 말했다. 발달지연 어린이와 관련해서는 “추가 의료자문을 요구했고 병원에는 방문했지만 검사를 받지는 않았다”면서 “통원증빙서만 제출한 것으로 알고 있다”고 말했다.
그러면서 “의료 자문의 경우 보험사가 병원을 지정해 의뢰하는 것이 아니라 의료자문중개업체에서 자문병원을 선정해 진행하고 있다”면서 “의료자문 결과를 수용하지 못할 경우 양쪽의 협의에 따라 제3의료기관을 선정한 후 다시 한 번 판단을 받아볼 수 있도록 하고 있다”고 덧붙였다.
문제는 발달지연 어린이들과의 보험금 지급 문제가 과거부터 계속해서 이어지고 있다는 점이다. 지난 5월 현대해상으로부터 갑자기 ’발달치료 실비 부지급‘ 통보를 받은 양육자들은 대책을 논의하기 위해 발달지연아동 권리보호 가족연대를 구성하고 현대해상에 공동으로 대응하고 있다.
이들은 현대해상으로부터 발달치료 실비 부지급 통보를 받은 뒤 지난해 8월 금융감독원에 국민검사청구를 접수했으나 '보험업법상 설명의무 위반이 인정된다고 보기 부족하다', '청구대상에 대한 금감원의 지도가 있었다' 등의 이유로 기각됐다.
이후 이들은 지난해 국감에서 참고인으로 채택돼 현대해상을 선두로 발달치료비 실손보험금 지급 중단 사태가 벌어져 발달지연아동의 가정이 겪고 있는 문제점을 호소하고 정부의 적극적인 개입을 촉구했다.
이에 현대해상은 지난해 10월 27일 강훈식 더불어민주당 의원과의 면담에서 "청구건이 가장 많고 지급 보험금도 늘어나면서 민간치료사 이슈로 지급 심사 기준에 차이가 생겼다“면서도 ”제도적 보완이 될 때까지 보험금 청구 건에 대해 우선적으로 지급하겠다“고 약속한 바 있다.
당시 이성재 현대해상 대표가 면담에서 직접 약속했지만 여전히 발달지연 아동에 대한 보험금이 제대로 지급되지 않고 약관에 없는 기준을 추가로 적용하는 일이 발생해 과거의 약속이 무색하다는 목소리가 크다.
